Приказ ФМС РФ от 26.05.2009 N 123
О бланке свидетельства о регистрации ходатайства о признании лица вынужденным переселенцем и бланке удостоверения вынужденного переселенца

Оглавление

Зарегистрировано в Минюсте РФ 25 июня 2009 г. N 14136

ФЕДЕРАЛЬНАЯ МИГРАЦИОННАЯ СЛУЖБА

ПРИКАЗ от 26 мая 2009 г. N 123

О БЛАНКЕ СВИДЕТЕЛЬСТВА О РЕГИСТРАЦИИ ХОДАТАЙСТВА О ПРИЗНАНИИ ЛИЦА ВЫНУЖДЕННЫМ ПЕРЕСЕЛЕНЦЕМ И БЛАНКЕ УДОСТОВЕРЕНИЯ ВЫНУЖДЕННОГО ПЕРЕСЕЛЕНЦА

В целях реализации положений Закона Российской Федерации "О вынужденных переселенцах" от 19 февраля 1993 года N 4530-1 <*> приказываю:

--------------------------------

<*> Ведомости Съезда народных депутатов Российской Федерации и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, N 12, ст. 427; Собрание законодательства Российской Федерации, 1995, N 52, ст. 5110; 2000, N 33, ст. 3348; 2004, N 35, ст. 3607; 2006, N 31, ст. 3420; 2008, N 30, ст. 3616.

1. Утвердить:

1.1. Форму бланка свидетельства о регистрации ходатайства о признании лица вынужденным переселенцем и его описание (приложение N 1).

1.2. Форму бланка удостоверения вынужденного переселенца и его описание (приложение N 2).

2. Установить, что ранее изготовленные бланки свидетельства о регистрации ходатайства о признании лица вынужденным переселенцем и бланки удостоверения вынужденного переселенца, имеющиеся в распоряжении ФМС России и ее территориальных органов, применяются до полного их расходования.

3. Настоящий Приказ вступает в силу со дня признания утратившим силу Постановления Правительства Российской Федерации от 22 февраля 1997 г. N 199 "Об утверждении порядка выдачи и формы свидетельства о регистрации ходатайства о признании лица вынужденным переселенцем и удостоверения вынужденного переселенца" <*>.

--------------------------------

<*> Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 9, ст. 1103; N 26, ст. 3055; 2008, N 14, ст. 1412.

4. Контроль за исполнением настоящего Приказа возложить на заместителя директора ФМС России полковника милиции Ю.Н. Буряка.

Директор
генерал-полковник милиции
К.О.РОМОДАНОВСКИЙ

Приложение N 1
к Приказу ФМС России
от __________ N ____

ФОРМА БЛАНКА СВИДЕТЕЛЬСТВА О РЕГИСТРАЦИИ ХОДАТАЙСТВА О ПРИЗНАНИИ ЛИЦА ВЫНУЖДЕННЫМ ПЕРЕСЕЛЕНЦЕМ

                                                            Лицевая сторона

┌──────────────────┐
│Угловой штамп     │
│территориального  │
│органа ФМС России │
└──────────────────┘
                               СВИДЕТЕЛЬСТВО
                О РЕГИСТРАЦИИ ХОДАТАЙСТВА О ПРИЗНАНИИ ЛИЦА
                         ВЫНУЖДЕННЫМ ПЕРЕСЕЛЕНЦЕМ
                                N ________

Фамилия ___________________________________________________________________
Имя _______________________________________________________________________
Отчество __________________________________________________________________
Число, месяц, год рождения ________________________________________________
Гражданство _______________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность владельца свидетельства _________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Свидетельство выдано на основании решения _________________________________
___________________________________________________________________________
от "__" ________________ ____ г. о регистрации ходатайства о признании лица
вынужденным переселенцем.
Сведения   о  прибывших  с  подавшим ходатайство лицом членах его семьи, не
достигших   18-летнего   возраста   (вносятся  в  свидетельство  одного  из
родителей):
┌─┬─────────────────────────────┬─────────────────┬───────────────────────┐
│N│   Фамилия, имя, отчество    │  Дата рождения  │    Степень родства    │
├─┼─────────────────────────────┼─────────────────┼───────────────────────┤
│ │                             │                 │                       │
├─┼─────────────────────────────┼─────────────────┼───────────────────────┤
│ │                             │                 │                       │
├─┼─────────────────────────────┼─────────────────┼───────────────────────┤
│ │                             │                 │                       │
├─┼─────────────────────────────┼─────────────────┼───────────────────────┤
│ │                             │                 │                       │
└─┴─────────────────────────────┴─────────────────┴───────────────────────┘
    Лицо(а),  указанное(ые) в настоящем свидетельстве, пользуется правами и
несет   обязанности,   предусмотренные   Законом  Российской  Федерации  "О
вынужденных переселенцах" от 19 февраля 1993 года N 4530-1.
    Свидетельство действительно со дня принятия территориальным органом ФМС
России  решения  о  регистрации  ходатайства  о  признании лица вынужденным
переселенцем.

Подпись владельца свидетельства ___________________________________________

┌─────┐
│Фото │
└─────┘
        М.П.                           Руководитель территориального органа
                                       ФМС России
                                       ____________________________________
                                                     (подпись)
                                                          Оборотная сторона
┌──────────┬──────────────────────────────────────────┬───────────────────┐
│   Дата   │             Содержание записи            │      Подпись      │
├──────────┼──────────────────────────────────────────┼───────────────────┤
│          │                                          │                   │
├──────────┼──────────────────────────────────────────┼───────────────────┤
│          │                                          │                   │
├──────────┼──────────────────────────────────────────┼───────────────────┤
│          │                                          │                   │
├──────────┼──────────────────────────────────────────┼───────────────────┤
│          │                                          │                   │
├──────────┼──────────────────────────────────────────┼───────────────────┤
│          │                                          │                   │
└──────────┴──────────────────────────────────────────┴───────────────────┘

ОПИСАНИЕ БЛАНКА СВИДЕТЕЛЬСТВА О РЕГИСТРАЦИИ ХОДАТАЙСТВА О ПРИЗНАНИИ ЛИЦА ВЫНУЖДЕННЫМ ПЕРЕСЕЛЕНЦЕМ

Бланк свидетельства о регистрации ходатайства о признании лица вынужденным переселенцем размером 145 x 210 мм изготавливается типографским способом и является защищенной полиграфической продукцией с уровнем защиты от подделки "B".

На лицевой стороне бланка свидетельства в левом верхнем углу предусматривается поле для проставления углового штампа территориального органа ФМС России, а посередине верхней части листа в 4 строки пишется: "Свидетельство о регистрации ходатайства о признании лица вынужденным переселенцем N ___".

Построчно указываются реквизиты: "Фамилия", "Имя", "Отчество", "Число, месяц, год рождения", "Гражданство".

Далее следует надпись "Документ, удостоверяющий личность владельца свидетельства" и предусматривается место для внесения соответствующих данных документа, удостоверяющего личность (серия, номер, когда и кем выдан).

Ниже следует строка "Свидетельство выдано на основании решения", далее предусматривается место для указания наименования соответствующего территориального органа ФМС России, принявшего решение о регистрации ходатайства о признании лица вынужденным переселенцем, и даты принятия решения, затем следует продолжение строки "о регистрации ходатайства о признании лица вынужденным переселенцем".

Ниже следует надпись "Сведения о прибывших с подавшим ходатайство лицом членах его семьи, не достигших 18-летнего возраста (вносятся в свидетельство одного из родителей)".

Далее располагается таблица с заголовками граф: "N _______", "Фамилия, имя, отчество", "Дата рождения", "Степень родства" и 8 строк для внесения соответствующих сведений.

Далее следует текст "Лицо(а), указанное(ые) в настоящем свидетельстве, пользуется правами и несет обязанности, предусмотренные Законом Российской Федерации "О вынужденных переселенцах".

Далее следует текст "Свидетельство действительно со дня принятия территориальным органом ФМС России решения о регистрации ходатайства о признании лица вынужденным переселенцем".

Ниже следует строка "Подпись владельца свидетельства".

В нижнем левом углу листа бланка свидетельства предусматривается поле размером 30 x 40 мм для фотографии, изготовленной на белой матовой бумаге с правым уголком, а также место для гербовой печати.

В нижнем правом углу бланка свидетельства расположена надпись "Руководитель территориального органа ФМС России" и предусмотрена строка для его подписи.

На оборотной стороне бланка свидетельства приводится таблица, в которую вносятся записи о получении единовременного денежного пособия и иных выплат, направления на проезд и провоз багажа к месту временного поселения, направления на прохождение обязательного медицинского осмотра, направления на проживание в центре временного размещения вынужденных переселенцев.

Таблица включает в себя следующие графы: "Дата", "Содержание записи", "Подпись".

Приложение N 2
к Приказу ФМС России
от ___________ N ____

ФОРМА БЛАНКА УДОСТОВЕРЕНИЯ ВЫНУЖДЕННОГО ПЕРЕСЕЛЕНЦА

                           РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ

                               УДОСТОВЕРЕНИЕ
                         ВЫНУЖДЕННОГО ПЕРЕСЕЛЕНЦА
                                                            Передний форзац
                               УДОСТОВЕРЕНИЕ
                         ВЫНУЖДЕННОГО ПЕРЕСЕЛЕНЦА

    Фамилия _______________________________________________________________
    Имя ___________________________________________________________________
    Отчество ______________________________________________________________
    Число, месяц, год рождения ____________________________________________
    Гражданство ___________________________________________________________

┌────┐
│Фото│
└────┘
       М.П.

                                                   Подпись владельца
                                                   удостоверения
                                                   ________________________

                          Серия ________ N _____
                                                                          1
    Номер личного дела вынужденного переселенца ___________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Документ,     удостоверяющий     личность  владельца      удостоверения
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Удостоверение выдано на основании решения _____________________________
____________________________________________ от "__" ______________ ____ г.
о признании лица вынужденным переселенцем.
    Удостоверение действительно со дня принятия территориальным органом ФМС
России решения о признании лица вынужденным переселенцем.

    Дата выдачи удостоверения "__" ________________ ____ г.

                                              Руководитель территориального
                                              органа ФМС России
                                              _____________________________
    М.П.                                               (подпись)

                           Серия ________ N ____

                                                                          2
                                 СВЕДЕНИЯ
           О ПРИЗНАННЫХ ВЫНУЖДЕННЫМИ ПЕРЕСЕЛЕНЦАМИ ЧЛЕНАХ СЕМЬИ,
                     НЕ ДОСТИГШИХ 18-ЛЕТНЕГО ВОЗРАСТА

              (вносятся в удостоверение одного из родителей)
┌──┬────────────────────────────────┬─────────────────┬───────────────────┐
│N │     Фамилия, имя, отчество     │  Дата рождения  │  Степень родства  │
├──┼────────────────────────────────┼─────────────────┼───────────────────┤
│  │                                │                 │                   │
├──┼────────────────────────────────┼─────────────────┼───────────────────┤
│  │                                │                 │                   │
├──┼────────────────────────────────┼─────────────────┼───────────────────┤
│  │                                │                 │                   │
├──┼────────────────────────────────┼─────────────────┼───────────────────┤
│  │                                │                 │                   │
├──┼────────────────────────────────┼─────────────────┼───────────────────┤
│  │                                │                 │                   │
└──┴────────────────────────────────┴─────────────────┴───────────────────┘
                           Серия _______ N ____

                                                                          3
                                 СВЕДЕНИЯ
           О ПРИЗНАННЫХ ВЫНУЖДЕННЫМИ ПЕРЕСЕЛЕНЦАМИ ЧЛЕНАХ СЕМЬИ,
                     НЕ ДОСТИГШИХ 18-ЛЕТНЕГО ВОЗРАСТА

              (вносятся в удостоверение одного из родителей)
┌────┬────────────────────────────┬───────────────────┬───────────────────┐
│ N  │   Фамилия, имя, отчество   │   Дата рождения   │  Степень родства  │
├────┼────────────────────────────┼───────────────────┼───────────────────┤
│    │                            │                   │                   │
├────┼────────────────────────────┼───────────────────┼───────────────────┤
│    │                            │                   │                   │
├────┼────────────────────────────┼───────────────────┼───────────────────┤
│    │                            │                   │                   │
├────┼────────────────────────────┼───────────────────┼───────────────────┤
│    │                            │                   │                   │
├────┼────────────────────────────┼───────────────────┼───────────────────┤
│    │                            │                   │                   │
└────┴────────────────────────────┴───────────────────┴───────────────────┘
                           Серия _______ N ____

                                                                          4
                    ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ СОЦИАЛЬНЫХ ГАРАНТИЙ
                    ┌───────┬──────────────┬─────────┐
                    │ Дата  │  Содержание  │ Подпись │
                    ├───────┼──────────────┼─────────┤
                    │       │              │         │
                    ├───────┼──────────────┼─────────┤
                    │       │              │         │
                    ├───────┼──────────────┼─────────┤
                    │       │              │         │
                    ├───────┼──────────────┼─────────┤
                    │       │              │         │
                    ├───────┼──────────────┼─────────┤
                    │       │              │         │
                    └───────┴──────────────┴─────────┘
                           Серия _______ N ____

                                                                          5
                    ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ СОЦИАЛЬНЫХ ГАРАНТИЙ
                   ┌───────┬──────────────┬─────────┐
                   │ Дата  │  Содержание  │ Подпись │
                   ├───────┼──────────────┼─────────┤
                   │       │              │         │
                   ├───────┼──────────────┼─────────┤
                   │       │              │         │
                   ├───────┼──────────────┼─────────┤
                   │       │              │         │
                   ├───────┼──────────────┼─────────┤
                   │       │              │         │
                   ├───────┼──────────────┼─────────┤
                   │       │              │         │
                   └───────┴──────────────┴─────────┘
                           Серия _______ N ____

                                                                          6
                      ПРИЕМ НА УЧЕТ И СНЯТИЕ С УЧЕТА

               (вносятся с указанием территориального органа
                  ФМС России и даты, заверяется подписью
                  руководителя органа и гербовой печатью)
─────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────
            Принят на учет           │            Снят с учета
                                     │
                                     │
                                     │
                           Серия _______ N ____

                                                                          7
                      ПРИЕМ НА УЧЕТ И СНЯТИЕ С УЧЕТА

               (вносятся с указанием территориального органа
                  ФМС России и даты, заверяется подписью
                  руководителя органа и гербовой печатью)
─────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────
            Принят на учет           │            Снят с учета
                                     │
                                     │
                                     │
                                     │
                           Серия _______ N ____

                                                                          8
                      ПРИЕМ НА УЧЕТ И СНЯТИЕ С УЧЕТА

               (вносятся с указанием территориального органа
                  ФМС России и даты, заверяется подписью
                  руководителя органа и гербовой печатью)
─────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────
            Принят на учет           │            Снят с учета
                                     │
                                     │
                                     │
                                     │
                           Серия _______ N ____

                                                                          9
                     ПРОХОЖДЕНИЕ ЕЖЕГОДНОГО ПЕРЕУЧЕТА

Наименование органа _______________________________________________________
Дата переучета ____________________________________________________________
    Подпись _______________________________________________________________

М.П.

Наименование органа _______________________________________________________
Дата переучета ____________________________________________________________
    Подпись _______________________________________________________________

М.П.

Наименование органа _______________________________________________________
Дата переучета ____________________________________________________________
    Подпись _______________________________________________________________

М.П.

                           Серия _______ N ____

                                                                         10
                     ПРОХОЖДЕНИЕ ЕЖЕГОДНОГО ПЕРЕУЧЕТА

Наименование органа _______________________________________________________
Дата переучета ____________________________________________________________
    Подпись _______________________________________________________________

М.П.

Наименование органа _______________________________________________________
Дата переучета ____________________________________________________________
    Подпись _______________________________________________________________

М.П.

Наименование органа _______________________________________________________
Дата переучета ____________________________________________________________
    Подпись _______________________________________________________________

М.П.

                           Серия _______ N ____

                                                                         11
                     ПРОДЛЕНИЕ СРОКА ДЕЙСТВИЯ СТАТУСА
                         ВЫНУЖДЕННОГО ПЕРЕСЕЛЕНЦА

Наименование органа _______________________________________________________
Срок действия статуса продлен до __________________________________________
    Подпись _______________________________________________________________

М.П.

Наименование органа _______________________________________________________
Срок действия статуса продлен до __________________________________________
    Подпись _______________________________________________________________

М.П.

Наименование органа _______________________________________________________
Срок действия статуса продлен до __________________________________________
    Подпись _______________________________________________________________

М.П.

                           Серия _______ N ____

                                                                         12
                     ПРОДЛЕНИЕ СРОКА ДЕЙСТВИЯ СТАТУСА
                         ВЫНУЖДЕННОГО ПЕРЕСЕЛЕНЦА

Наименование органа _______________________________________________________
Срок действия статуса продлен до __________________________________________
    Подпись _______________________________________________________________

М.П.

Наименование органа _______________________________________________________
Срок действия статуса продлен до __________________________________________
    Подпись _______________________________________________________________

М.П.

Наименование органа _______________________________________________________
Срок действия статуса продлен до __________________________________________
    Подпись _______________________________________________________________

М.П.

                           Серия _______ N ____

                                                                         13
                              Особые отметки

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

                           Серия _______ N ____

                                                                         14
                              Особые отметки

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

                           Серия _______ N ____

                                                                         15
                              Особые отметки

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

                           Серия ________ N ____

                                                                         16
                                ИЗВЛЕЧЕНИЯ
        ИЗ ЗАКОНА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ "О ВЫНУЖДЕННЫХ ПЕРЕСЕЛЕНЦАХ"

    Статья 5.

    1.   Признание   лица   вынужденным   переселенцем   осуществляется   в
соответствии с настоящим Законом.
    2.   Решение   о   признании  лица  вынужденным  переселенцем  является
основанием   для   предоставления  ему  гарантий,  установленных  настоящим
Законом, федеральными законами   и   иными   нормативными правовыми  актами
Российской   Федерации, а     также законами и иными нормативными правовыми
актами субъектов Российской Федерации.
    3. Лицу, признанному вынужденным переселенцем, выдается соответствующее
удостоверение.  Сведения  о  признанных  вынужденными  переселенцами членах
семьи,  не  достигших 18-летнего возраста, заносятся в удостоверение одного
из родителей.
    Удостоверение действительно на всей территории Российской Федерации.
    4. Статус вынужденного переселенца предоставляется на пять лет.
    При  наличии  обстоятельств,  препятствующих вынужденному переселенцу в
обустройстве   на   новом  месте  жительства,  срок  действия  его  статуса
продлевается  территориальным  органом  федерального  органа исполнительной
власти,  уполномоченного  на  осуществление функций по контролю и надзору в
сфере  миграции,  на  каждый  последующий  год  по  заявлению  вынужденного
переселенца.

    Статья 6.

    2. Вынужденный переселенец обязан:
    1) соблюдать Конституцию Российской Федерации и законы;
    3)  при  перемене  места  жительства  перед  выездом  сняться с учета в
территориальном   органе   федерального   органа   исполнительной   власти,
уполномоченного  на  осуществление  функций  по  контролю и надзору в сфере
миграции, и в течение одного месяца встать на учет в территориальном органе
федерального органа исполнительной власти, уполномоченного на осуществление
функций по контролю и надзору в сфере миграции;
    4)    проходить    ежегодный    переучет   в   сроки,   устанавливаемые
территориальным   органом   федерального   органа   исполнительной  власти,
уполномоченного  на  осуществление  функций  по  контролю и надзору в сфере
миграции.

                           Серия _______ N ____
                                                              задний форзац

    Статья 9.

    5.  В случае утраты лицом статуса вынужденного переселенца или в случае
лишения  лица  статуса  вынужденного переселенца удостоверение вынужденного
переселенца  признается  недействительным  соответствующим  территориальным
органом  федерального  органа  исполнительной  власти,  уполномоченного  на
осуществление функций по контролю и надзору в сфере миграции.

    Статья 15.

    Лица,  виновные  в  нарушении настоящего Закона, несут ответственность,
предусмотренную законодательством Российской Федерации.

                           Серия _______ N ____

ОПИСАНИЕ БЛАНКА УДОСТОВЕРЕНИЯ ВЫНУЖДЕННОГО ПЕРЕСЕЛЕНЦА

Бланк удостоверения вынужденного переселенца изготавливается типографским способом размером 88 x 125 мм (в развернутом виде 176 x 125 мм) и содержит 16 пронумерованных страниц, исключая обложку.

Бланк удостоверения вынужденного переселенца является защищенной полиграфической продукцией с уровнем защиты от подделки "B".

На переднем и заднем форзацах, а также на каждом листе бланка удостоверения в нижней их части посередине воспроизводятся серия и номер удостоверения, состоящие из буквенного обозначения и шестизначного номера соответственно.

Шрифтовая обложка изготавливается из износостойкого материала темно-зеленого цвета и имеет надписи с тиснением бронзовой фольгой.

В верхней части обложки размещаются слова "РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ", в середине - "УДОСТОВЕРЕНИЕ ВЫНУЖДЕННОГО ПЕРЕСЕЛЕНЦА".

В верхней части переднего форзаца в две строки приводится надпись "УДОСТОВЕРЕНИЕ ВЫНУЖДЕННОГО ПЕРЕСЕЛЕНЦА".

Далее построчно указываются реквизиты: "Фамилия", "Имя", "Отчество", "Число, месяц, год рождения", "Гражданство".

Ниже предусматриваются место для фотографии размером 30 x 40 мм, изготовленной на белой матовой бумаге с правым уголком, а также место для гербовой печати и подписи владельца удостоверения.

На первой странице сверху приводится строка "Номер личного дела вынужденного переселенца" и оставляется место для внесения соответствующего регистрационного номера.

Далее следует надпись "Документ, удостоверяющий личность владельца удостоверения" и предусматривается место для внесения соответствующих данных документа, удостоверяющего личность (серия, номер, когда и кем выдан).

Ниже следует строка "Удостоверение выдано на основании решения", далее предусматривается место для указания наименования соответствующего территориального органа ФМС России, принявшего решение о признании лица вынужденным переселенцем, и даты принятия решения, затем следует продолжение строки "о признании лица вынужденным переселенцем".

Далее следует текст "Удостоверение действительно со дня принятия территориальным органом ФМС России решения о признании лица вынужденным переселенцем".

Ниже следует надпись "Дата выдачи удостоверения" "____________ г.".

Далее справа расположена надпись "Руководитель территориального органа ФМС России" и предусмотрена строка для его подписи, а в левой части листа предусматривается место для гербовой печати.

В верхней части второй и третьей страниц помещается надпись "Сведения о признанных вынужденными переселенцами членах семьи, не достигших 18-летнего возраста", ниже в скобках следует надпись "вносятся в удостоверение одного из родителей", далее располагается таблица с заголовками граф: "N _____", "Фамилия, имя, отчество", "Дата рождения", "Степень родства".

На четвертой и пятой страницах сверху расположена таблица, в которую вносятся записи о направлении на проживание в жилом помещении из фонда жилья для временного поселения вынужденных переселенцев или в центре временного размещения вынужденных переселенцев, о получении направления на проезд и провоз багажа к новому месту жительства или месту пребывания, предоставлении ссуды и иных выплат. Таблица имеет надпись "Предоставление социальных гарантий" и включает следующие графы: "Дата", "Содержание", "Подпись".

На шестой - восьмой страницах помещается таблица с надписью "Прием на учет и снятие с учета (вносятся с указанием территориального органа Федеральной миграционной службы и даты, заверяется подписью руководителя органа и гербовой печатью)".

В верхней части девятой и десятой страниц помещается надпись "Прохождение ежегодного переучета", ниже 3 надписи построчно: "Наименование органа", "Дата переучета", "Подпись", "М.П.".

В верхней части одиннадцатой и двенадцатой страниц следует надпись "Продление срока действия статуса вынужденного переселенца", ниже 3 надписи построчно: "Наименование органа", "Срок действия статуса продлен до", "Подпись", "М.П.".

В верхней части тринадцатой - пятнадцатой страниц расположена надпись "Особые отметки".

На шестнадцатой странице и заднем форзаце приводятся извлечения из Закона Российской Федерации "О вынужденных переселенцах".